胃印戒细胞癌，为什么这么特殊？

时间：2023-07-07  来源: 网络  作者：未知  点击：491

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胃印戒细胞癌 (signet ring cell carcinoma，SRCC) 是胃癌的一种特殊类型，它主要由粘附力较低的肿瘤细胞组成，这些肿瘤细胞的胞浆比较丰富，新月形的细胞核偏于一侧，外形像戒指，故命名为 SRCC。胃 SRCC 具有低粘附性癌的特点，E-钙粘蛋白表达较低，侵袭性较强，容易出现远处和腹腔种植转移，预后较差。根据 Lauren 分型，胃印戒细胞癌被归类为弥漫型癌，属于未分化癌的一种。近年来，流行病学调查显示，胃 SRCC 发病率逐年升高。本文结合相关文献，简要归纳胃 SRCC 相关临床热点问题，加深临床医生对该疾病的理解。



胃印戒细胞癌的发病情况及临床特征




胃 SRCC 的发病机制尚不明确。有相关研究表明，CDH1 基因表达缺失、miRNA 异常表达等因素可能会引起胃 SRCC。胃 SRCC 在各个国家的发生比例不一，东亚地区发病率在 10% 左右，欧美国家在 25%-30%。和非 SRCC 相比，SRCC 好发于女性及年轻患者。


研究显示：胃 SRCC 组织中雌激素和孕激素受体高表达，胃 SRCC 与性激素具有一定相关性，性激素可能是引起胃 SRCC 发病性别差异的原因。早期胃 SRCC 常缺乏典型的临床表现，早期诊断率较低；大多表现为腹痛、腹胀等慢性胃炎样症状，易误诊为胃炎、消化性溃疡，多数患者就诊时处于中晚期，预后不佳。




胃印戒细胞癌的淋巴结转移情况




早期胃 SRCC 的淋巴结转移率在 5.3%-10.7%，中晚期患者淋巴结转移率更高。有研究显示，胃早期 SRCC 淋巴结转移的危险因素和独立危险因素均为直径 >2 cm，黏膜下浸润、脉管浸润和未分化和混合类型 (混合成分包括高、中或低分化腺癌)。




胃印戒细胞癌的内镜诊断




胃 SRCC 多位于胃体部，多见于平坦型和凹陷型，隆起型相对少见，也可表现为糜烂或溃疡。在内镜下早期发现的难度极大，首次胃镜漏诊率、误诊率 >30%；很多到了中晚期才会被发现。因此，在内镜检查时一定要注意以下病变：



(1) 褪色调改变的平坦型和凹陷型病变；

(2) 病变位于胃体；

(3) 多发糜烂或溃疡。


对以上征象者进行积极的内镜活检如多取、深挖取检及组织病理学检查是必要的，必要时定期复查，反复活检，以期早期诊断。窄带光成像联合放大内镜可进一步提高早期胃 SRCC 的检出率。超声内镜能够清晰显示肿瘤浸润深度，周围组织器官侵犯及进行淋巴结分期。有条件的中心可同时开展上述内镜检查手段，提高胃 SRCC 诊断率。




新型内镜技术在胃印戒细胞癌中的应用


 

近年来，荧光显微内镜、共聚焦显微内镜和内镜细胞学检查的技术在不断发展，它们可以提供实时体内显微图像，使得在体内观察活细胞 (虚拟活检) 成为可能。在荧光显微内镜下胃早期 SRCC 黏膜结构紊乱，出现大而不规则的黑色细胞，细胞边界偏厚。使用一种有过滤功能的数字化处理程序后，可以明显看见大量的细胞黏液集聚，细胞核偏于一侧。


共聚焦显微内镜可以通过刷状缘和杯状细胞来测定胃癌的粘蛋白表型，从而区分胃癌和正常胃黏膜。共聚焦显微内镜下胃早期 SRCC 展示了正常的腺体结构消失或被破坏，微血管减少且形态不规则，还可以看到不典型的黑色细胞及大量的空泡样细胞。内镜细胞学检查的可视化局限于黏膜浅层 (50 μm 的深度)，可观察胃癌切除标本中的印戒细胞成分。这些新型的内镜诊疗手段在胃 SRCC 早诊早治方面发挥巨大作用。




胃印戒细胞癌的治疗




目前内镜治疗早期胃癌主要包括内镜黏膜下剥离术 (ESD) 和内镜黏膜切除术 (EMR)，满足绝对适应证的患者可进行 EMR，满足扩大适应证的患者则可进行 ESD，从而降低外科手术治疗，更好地维持消化道正常功能。


ESD 后的追加外科手术与否及随访工作也是非常重要的。对于非治愈性切除的患者我们强烈推荐追加外科手术，因其发生淋巴结转移率和复发率较高，但是否行外科手术还要根据患者的意愿及经过多学科讨论后才能最终决定，一旦确定手术，手术方式的选择由外科医生决定。


对于非转移性晚期胃 SRCC，标准规范的胃癌根治手术是主要治疗手段，术后根据病理情况进行辅助治疗。相关研究结果显示，胃 SRCC 对丝裂霉素 C、阿霉素和多西紫杉醇相对敏感，对顺铂及氟尿嘧啶敏感性较差。


近期，中山大学肿瘤防治中心发布了一项真实世界研究（NCT04086888），评估抗 PD-1 治疗在晚期胃癌患者中的疗效的研究结果。本研究纳入了接受一线抗 PD-1 治疗的晚期 SRCC 患者，从病历获取临床病理特征，通过 NGS 分析分子特征，评估临床病理和分子特征的疗效预测价值。共纳入 71 例病灶可测量患者，其中 46 例患者有足够的组织进行 NGS 检测。总体客观缓解率为 46.4%。


错配修复（MMR）缺陷（dMMR）患者的 ORR 显著高于 MMR 正常（pMMR）患者，仅淋巴结转移患者的 ORR 显著高于发生其他部位转移患者，美国东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）评分为 0 的患者的 ORR 显著高于 PS 为 1 或 2 的患者。dMMR、仅淋巴结转移、PD-L1 联合阳性分数（CPS）≥5、CDH1 野生型患者的无进展生存期显著较长。研究表明，在 SRCC 中，几个临床病理和分子特征与抗 PD-1 治疗疗效相关，可用于识别获益最大的患者。




胃印戒细胞癌的预后




胃 SRCC 预后存在一定争议。与非印戒细胞癌相比，胃 SRCC 整体预后较差，5 年生存率为 18.4%-44.1%。调查研究显示，早期胃 SRCC 预后相对于非 SRCC 预后好；在中晚期胃癌中，SRCC 预后较非 SRCC 差。研究显示，早期胃 SRCC 淋巴结转移率较非 SRCC 低，这可能是早期胃 SRCC 预后较好的主要原因